İşyeri Bildirgesi

EK-6

T.C.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

İŞYERİ BİLDİRGESİ

A- İŞYERİ BİLDİRGESİNİN VERİLME ŞEKLİ

1- İŞVEREN

2- RE'SEN

B- İŞYERİ DOSYASININ TESCİL NEDENİ

1- İLK TESCİL

2- DEVİR

3- İNTİKAL

4- NAKİL

5- NEVİ DEĞİŞTİRME

6- BİRLEŞME

7- KATILIM

8- ADİ ŞİRKETLERDE YENİ ORTAK ALINMASI

C- İŞYERİNİN MAHİYETİ/FAALİYETİN NİTELİĞİ

1- DEVAMLI

2- GEÇİCİ

İHALE

DİĞER

NİTELİĞİ İTİBARİYLE EN ÇOK 30 İŞ GÜNÜ SÜREN BİR İŞTİR

ÖZEL BİNA

EVET

HAYIR

D- İŞVEREN / İŞYERİ BİLGİLERİ

GERÇEK KİŞİ

KAMU TÜZEL KİŞİLİĞİ

ÖZEL HUKUK TÜZEL KİŞİLİĞİ

ADİ ORTAKLIK/İŞ ORTAKLIĞI/APT. YÖNETİCİLİĞİ

1-İŞVERENİN ADI SOYADI / ÜNVANI

2- İŞYERİ SİCİL NUMARASI

M

İŞKOLU KODU

ÜNİTE KODU

İŞYERİ SIRA NUMARASI

İL KODU

İLÇE KODU

KONT. NO

ARACI

YENİ

ESKİ

3- İŞYERİNİN            ADRESİ (FAALİYETTE BULUNULAN ADRES)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Mahalle : …………………………

İlçe:…………………………………………

İl:……………………………………………………

Dış Kapı No:…………………….

İç Kapı No:…….

Ada/Parsel:………………………

Posta Kodu:…………………..

4- TELEFON / FAKS / E-POSTA

İşyeri Telefon Numarası

Cep Telefonu

Faks Numarası

E-posta Adresi

1

5- SİGORTALI ÇALIŞTIRILMAYA BAŞLANILACAK/  DEVİR/ İNTİKAL / NAKİL /NEVİ DEĞ. /BİRLEŞME/ KATILIM/ADİ ORT.YENİ ORTAK ALINMA TARİHİ :

……/……/……….

6- ÇALIŞTIRILACAK SİGORTALI SAYISI:

…….

7- FAALİYETTE BULUNULAN SEKTÖR:

KAMU TÜZEL KİŞİLİĞİ

ÖZEL HUKUK TÜZEL KİŞİLİĞİ

Genel Bütçe Kapsamındaki Kamu İdareleri

Özel Bütçeli İdare

Düzenleyici ve Denetleyici Kurum

Sosyal Güvenlik Kurumu

Özel İdare

Belediye

KİT

Diğer

Şirket

Dernek

Vakıf

Sendika

Ap. Yön.

Siyasi Parti

Spor Kulübü

Basın

Diğer

8- YAPILAN İŞİN NİTELİĞİ:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

9- TÜZEL KİŞİLİĞİN ORTAK SAYISI:

…….

10- ADİ ORTAKLIK/İŞ ORTAKLIĞI/KAT MALİKLERİ İŞVEREN SAYISI:

…….

11- TUTMAK ZORUNDA OLDUĞU DEFTER TÜRÜ:

KAMU İDARESİ

BİLANÇO

DİĞER DEFTER

DEFTERE TABİ DEĞİL

12-VERGİ DAİRESİNİN ADI:…………………………………………………………………………...

13- VERGİ KİMLİK NUMARASI:

14- İHALE KONUSU İŞLERDE İHALEYİ YAPAN MAKAMIN ÜNVANI:…………………………………...……………………………………………………………………..…………………………….

15- İHALE MAKAMININ ADRESİ:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..

16-TİCARET SİCİLİ GAZ.TARİHİ/SAYISI/SAYFA NO:

…../……../………

17-İŞVEREN VEKİLİNİN  VEKALETNAME VEYA ATAMA TARİHİ VE SAYISI:

…../……../………

18-MESLEK TEŞEKKÜLÜNÜN ADI:……………………………………….

19-TİCARET/ESNAF SİCİLİ/VAKIF/ODA/BİRLİK/DERNEK NO:………….

20- İŞYERİNİN MERKEZ ADRESİ

…………………………………………………………………………………………………………………………………

Mahalle : …………………………

İlçe:…………………………………………

İl:……………………………………………………

Dış Kapı No:…………………….

İç Kapı No:…….

Ada/Parsel:………………………

Posta Kodu:…………………..

E- İŞVEREN / İŞVEREN VEKİLİ

DOLDURULACAK BİLGİLER

İŞVEREN

İŞVEREN VEKİLİ

1

T.C. Kimlik Numarası :

2

Adı Soyadı:

4

Baba Adı:

5

Anne Adı:

6

Doğum Yeri / Doğum Tarihi :

…../…../…….

…../…../…….

7

Cinsiyeti :

Erkek

Kadın

Erkek

Kadın

8

Uyruğu :

T.C.

Ülke Adı :

T.C.

Ülke Adı :

(Yabancı ise ülke adı)

9

Nüfusa Kayıtlı Olduğu Yer :

İl:………………….

İlçe:………………..

İl:………………….

İlçe:………………..

10

Cilt No/Aile Sıra No/Sıra No:

………..../………..../……….…

………..../………..../……….…

11

Yerleşim Yeri Adresi

Posta Kodu : ………

Posta Kodu : ………

12

Adınıza Kayıtlı  Olan / Alt İşvereni / Üst Düzey Yöneticisi / Ortağı / İşveren Vekili Olduğunuz Diğer İşyeri Sicil Numaraları:

13

Tatbik İmza :

F- ORTAK BİLGİLERİ                                                                   EK:6 DEVAM

DOLDURULACAK BİLGİLER

1. ORTAK

2. ORTAK

1

T.C. Kimlik Numarası :

2

Adı Soyadı:

3

Ünvanı:

4

Baba Adı:

5

Anne Adı:

6

Cinsiyeti :

Erkek

Kadın

Erkek

Kadın

7

Uyruğu :

T.C.

Ülke Adı :

T.C.

Ülke Adı :

(Yabancı ise ülke adı)

8

Doğum Yeri / Doğum Tarihi :

…../…../…….

…../…../…….

9

Nüfusa Kayıtlı Olduğu Yer :

10

Yerleşim Yeri Adresi

Posta Kodu : ………

Posta Kodu : ………

11

Şirketteki Ünvanı

12

Ortağın Vergi Dairesi / Vergisi Kimlik Numarası :

13

Ortaklığa :

Başlama Tarihi

…./…./……

Bitiş  Tarihi

…./…./……

Başlama Tarihi

…./…./……

Bitiş  Tarihi

…./…./……

14

Hisse Oranı :

15

Yöneticileri Gösterir Ticaret Sicil Gazetesi Tarihi / Sayısı / Sayfa No:

…../…../…….

Sayı : …..

Sayfa No: ….

…../…../…….

Sayı : …..

Sayfa No : ….

16

Telefon / Fax :

İş:

Ev:

Fax :

İş:

Ev:

Fax :

17

Adınıza Kayıtlı  Olan / Alt İşvereni / Üst Düzey Yöneticisi / Ortağı / İşveren Vekili Olduğunuz Diğer İşyeri Sicil Numaraları:

G- YÖNETİCİ BİLGİLERİ / ÜST DÜZEY YÖNETİCİ BİLGİLERİ / KAMU İDARELERİNİN TAHAKKUK VE TEDİYE İLE GÖREVLİ KAMU GÖREVLİLERİ

DOLDURULACAK BİLGİLER

1. YÖNETİCİ

2. YÖNETİCİ

1

T.C. Kimlik Numarası :

2

Adı:

3

Soyadı:

4

Baba Adı:

5

Anne Adı:

6

Cinsiyeti :

Erkek

Kadın

Erkek

Kadın

7

Uyruğu :

T.C.

Ülke Adı :

T.C.

Ülke Adı :

(Yabancı ise ülke adı)

8

Doğum Yeri / Doğum Tarihi :

…../…../…….

…../…../…….

9

Nüfusa Kayıtlı Olduğu Yer :

10

Yerleşim Yeri Adresi :

Posta Kodu : ………

Posta Kodu : ………

11

Ünvanı / Görevi :

12

Göreve :

Başlama Tarihi

…./…./……

Bitiş  Tarihi

…./…./……

Başlama Tarihi

…./…./……

Bitiş  Tarihi

…./…./……

13

Hisse Oranı :

14

Yöneticileri Gösterir Ticaret Sicil Gazetesi Tarih / Sayı / Sayfa No:

…../…../…….

Sayı : …..

Sayfa No : ….

…../…../…….

Sayı : …..

Sayfa No : ….

…../…../…….

…../…../…….

Resmi Gazete/Atama Belgesi Tarih/Sayısı:

15

Telefon / Fax :

İş :

Ev :

Fax :

İş :

Ev :

Fax :

16

Adınıza Kayıtlı  Olan / Alt İşvereni / Üst Düzey Yöneticisi / Ortağı / İşveren Vekili Olduğunuz Diğer İşyeri Sicil Numaraları:

H- MUHASEBECİ - MALİ MÜŞAVİR / MUHASEBE YETKİLİSİ

1

T.C. Kimlik Numarası :

2

Adı:

3

Soyadı:

4

Baba Adı:

5

Anne Adı:

6

Cinsiyeti :

Erkek

Kadın

Erkek

Kadın

7

Uyruğu :

T.C.

Ülke Adı :

T.C.

Ülke Adı :

(Yabancı ise ülke adı)

8

Doğum Yeri / Doğum Tarihi :

…../…../…….

…../…../…….

9

Yerleşim Yeri Adresi :

Posta Kodu : ………

Posta Kodu : ………

10

Şirketteki / Kurumdaki Ünvanı :

11

Vergi Dairesi Adı / Vergi Kimlik Numarası :

12

Göreve :

Başlama Tarihi

…./…./……

Bitiş  Tarihi

…./…./……

Başlama Tarihi

…./…./……

Bitiş  Tarihi

…./…./……

13

Oda Kayıt Numarası :

14

Telefon / Fax :

İş :

Ev :

Fax :

İş :

Ev :

Fax :

İ- İMZALAR VE ONAYLAR

İŞVEREN

İŞVEREN VEKİLİ

ÜNİTECE TASDİK EDİLEN BELGEYİ ALAN

KURUM ÜNİTESİ

Bu işyeri bildirgesinde yazılı bilgilerin gerçeğe uygun olduğunu beyan ederim. ………/……/…….

İşyeri bildirgesinin alındığını gösterir belgeyi aldım. …./……/…….

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 11 inci maddesi gereğince, işveren ……………………………. tarafından düzenlenip …/…../…… tarihinde Kurumumuza verilmiştir.

İşverenin veya Vekilinin Adı-Soyadı ve İmzası, Mühür veya Kaşesi

Belgeyi Alanın Adı-Soyadı ve İmzası

Ünitenin kaşesi ve ilgili memurun parafı