Adli Sicil (Sabıka kaydı) istek dilekçesi

…………………….. CUMHURİYET BAŞSAVCILIĞINA

……………………………………………… verilmek uzere, sabıka kaydım olup, olmadığının tarafıma bildirilmesini saygılarımla arz ederim.

…/…/20…

Adı ve Soyadı    :

İmza                      :

Acık Kimliği

T.C Kimlik No     :

Soyadı                  :

Adı                         :

Baba Adı              :

Ana Adı                               :

Doğum Yeri        :

Doğum Tarihi     :

Nufusa Kayıtlı

Olduğu Yer (ili-ilcesi) :

Dilekce ile birlikte Nufus Cuzdanı aslını ibraz etmek mecburidir.