Almanya Sağlık Talep Formu

ALMANYA’DA SAĞLIK YARDIMLARI TALEP VE BEYAN TAAHHÜT BELGESİ

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü

Evrak Kaydı (Tarih / Sayı)

Sigortalının/Emeklinin Adı Soyadı:

T.C. No:

Sigortalılığı:

4/1-(a)

4/1-(b)

4/1-(c)

Çalışan

Emekli

Çalışan

Emekli

Çalışan

Emekli

Sosyal Güvenlik Sicil No / Tahsis No :

Belge Talebinde Bulunan

Sigortalının/ Emeklinin Kendisi

Sigortalının/ Emeklinin Aile Bireyi

Yurtdışında Bulunma Nedeni:

Geçici Görev

Eğitim

Geçici Bulunma

Sürekli İkamet

Yurtdışında Geçici veya Sürekli İkamet Edenlerin

T.C. No:

Adı Soyadı

Doğum Tarihi

Sigortalıya Yakınlığı

1)

2)

3)

4)

5)

6)

……../……../……….. - ……../……../……….. süresinde, Almanya’da sağlık yardımlarından yararlanabilmek için durumuma uygun belgenin verilmesini arz ederim. Almanya sigorta mevzuatına göre sağlık yardımlarından yararlanma hakkımın bulunmadığını, bu hakka sahip olduğumda durumu derhal Kuruma bildireceğimi;Kurumunuz nezdindeki sağlık yardım hakkımın sona ermesi halinde ve yukarıda öngörülen tarihten önce Türkiye’ye dönmem halinde durumu derhal Kurumunuza bildireceğimi; aksi halde Kurumca Almanya hastalık kasalarına ödenen miktarın tarafıma borç çıkartılmasını,  bu borçdan dolayı Kuruma herhangi bir sorumluluk yüklemeyeceğimi, Beyanlarımın doğruluğunu, gerçeğe aykırılığın ya da bildirmeyi taahhüt ettiğim durumları usulüne göre süresinde bildirmediğimin tespit edilmesi halinde, yurtdışındaki sağlık yardımlarının durdurulacağını, adıma yapılan sağlık yardımlarından dolayı Almanya hastalık kurumlarına yersiz yapılan ödemeleri Kurumun talebi üzerine 5510 sayılı Kanunun 96 ncı maddesine göre geri ödeyeceğimi, ayrıca hakkımda Türk Ceza Kanununun 204 üncü maddesi birinci fıkrasına göre kovuşturma yapılacağını kabul, beyan ve taahhüt ederim.

TALEP VE BEYAN TAAHHÜT SAHİBİNİN

Ekler:

Türkiye Adresi

Yurtdışı Adresi

Adı Soyadı

1)

2)

Tarih ve İmza ……../……../………..

3)

4)