İ B R A N A M E
-------------------
(ENFLASYONA ENDEKSLİ ÇAĞDAŞ SİGORTA POLİÇESİ)
TARİH: .. / .. / ....
ŞEHİR: ..............
Branş :
Hasar Dosya No:
Hasar Tarihi :
.. / .. / .....
Poliçe No :
Poliçe Vadesi :
.. / .. / ....-.. / .. / ....
Sigortalı :
Aşağıda imzası ve kimlik bilgileri bulunan ve
yukarıda belirtilen 3.şahısın sigortacısı adına hareket eden ben (biz)
..................................................... nezdinde enflasyona
endeksli çağdaş sigortası bulunan ve yukarıda poliçe numarası ve plakası
belirtilen vasıtanın yine yukarıda belirtilmiş olan tarihte vasıtaya ika etmiş
olduğu ................................-TL (aşağıda dökümü yapılan)
(.....................................................) olarak tesbit edilen
hasara bir güna itirazım(ız) bulunmadığını ve bu tazminat bedelini
...............................................'den nakden ve tamamen
aldığımı(zı) ikrar eder , işbu tazminatı almakla
...........................................................'nin işbu hasardan
mütevellit zimmetini hertürlü hukuki vecaibi ile birlikte ve müddeiyddan rücuu
kabil olmamak üzere tamamen ve katiyen ibra ve ıskatı hak eyledğimi(zi) ve ..................
....................... SİGORTA A.Ş. aleyhine .................... 3.ASLİYE
HUKUK MAHKEMESİNİN ............/.... E.,...../....... sayılı dosyası ile açılan
davadan tamamen feragat ettiğimizi , ...................................
SİGORTA A.Ş.'den ve sigortalısından başkaca alacağımız kalmadığını beyan ve
tasdik ederim(iz).
İşbu ibranameye konulacak her türlü ibare ve
itirazı kayıt hükümsüz addolunacaktır.
.......................-TL asıl alacak
.......................-TL faiz( 10.04.2001-28.03.2002)
.......................-TL masraf
+--------------------------
.......................-TL
TAZMİNATI
ALAN
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder