İ B R A N A M E
( KASKO - ARTAN )
TARİH: .. / .. /
....
ŞEHİR: ..............
Hasar Dosya No :
Hasar Tarihi :
Poliçe No :
Poliçe Vadesi :
.. / .. / ....- .. / .. / ....
Sigortalı :
Aracın Markası / Modeli :
Sigortalı Aracın Plakası::
3. Şahıs Plakası :
3. Şahıs Sigortacısı :
Aşağıda imzası ve kimlik bilgileri bulunan ve
yukarıda belirtilen 3. şahıs sigortacısı adına hareket eden ben (biz)
.................................................... nezdinde Artan Mali
Mesuliyet teminatı ile kasko sigortalı bulunan ve yukarıda poliçe numarası ve
plakası belirtilen vasıtanın yine yukarıda belirtilmiş olan tarihte vasıtaya
ika etmiş olduğu ........................-TL. (
) olarak tespit edilen hasara bir güna itirazım(ız) bulunmadığını ve bu
tazminat bedelini ...................................'den nakden ve tamamen
aldığımı(zı) ikrar eder, işbu tazminatı almakla
.....................................'nin işbu hasardan mütevellit zimmetini
her türlü hukuki vecaibi ile birlikte ve müddeiyaddan rücuu kabil olmamak üzere
tamamen ve katiyen ibra ve ıskatı hak eylediğimi(zi)
...........................................'nin sigortalısı aleyhine
.......................................................................
....../....E. sayılı dosyası ile açılan
davadaki alacağımız nedeniyle .......................................'ni
tamamen, sigortalısını ise. .......................-TL. ya kadar ibra
ettiğimizi, .............................. ....................'den başkaca
alacağımız kalmadığını beyan ve tasdik ederim(iz).
İşbu ibranameye konulacak her türlü ibare ve
itirazı kayıt hükümsüz addolunacaktır.
TAZMİNATI
ALAN
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder