İ B R A N A M E
----------------------
OTOBÜS
ZORUNLU KOLTUK
TARİH:
.. / .. / ....
ŞEHİR:
Hasar Dosya No
:
Olay Tarihi : .. / .. / ....
Sigorta Poliçe No :
Acente No :
Poliçe Vadesi : .. / .. / .... - .. / .. / ....
Sigorta Ettiren :
Yukarıda yazılı olay tarihinde meydana gelen
trafik kazası neticesinde sigortalı otobüs yolcusu ........ ....'ün yaralanması
ile ilgili olarak poliçe teminatından hissemize isabet eden ve aşağıda dökümü
yapılan ...............................-TL
(....................................) 'yı bugün nakden ve peşinen almakla
sigorta mukavelesi hükümleri tamamen yerine getirilmiş olduğundan , mezkur
sigorta şirketini bu hasardan dolayı tamamen ve rücuu kabil olmamak üzere
kayıtsız ve şartsız kesin olarak ibra eylediğimi kabul ve taahhüt ederim.Bu
olayla ilgili olarak ............. ................................................................
......../...... Esas no'lu dosyası ile .................................
aleyhine açtığım davadan da tamamen feragat ederim.
TAZMİNATI
ALAN
......... ............
Vekili
Av.
...... ................
.........................-TL Asıl Alacak
......................-TL İşlemiş faiz ve mahkeme giderleri
+-----------------------------------
.........................-TL
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder