İ B R A N A M E
( TRAFİK )
TARİH: .. / .. / ....
ŞEHİR:
Hasar Dosya No :
Hasar Tarihi :
.. / .. / ....
Poliçe No :
Poliçe Vadesi :
.. / .. / ....-.. / .. / ....
Sigortalı :
Sigortalı Aracın Plakası::
3. Şahıs Plakası :
3. Şahıs Sigortacısı :
Aşağıda imzası ve kimlik bilgileri bulunan ve
yukarıda belirtilen 3. şahıs sigortacısı adına hareket eden ben (biz)
...................................................... nezdinde Mecburi
Mali Mesuliyet sigortası bulunan ve
yukarıda poliçe numarası ve plakası belirtilen vasıtanın yine yukarıda
belirtilmiş olan tarihte vasıtaya ika etmiş olduğu ........................................ -TL.
(.............) olarak tespit edilen hasara bir güna itirazım(ız) bulunmadığını
ve bu tazminat bedelini ............................... ...............'den
nakden ve tamamen aldığımı(zı) ikrar eder, işbu tazminatı almakla
................................................... 'nin ve sigortalısının işbu
hasardan mütevellit zimmetini her türlü hukuki vecaibi ile birlikte ve
müddeiyaddan rücuu kabil olmamak üzere tamamen ve katiyen ibra ve ıskatı hak
eylediğimi(zi) ve ...................................................... ile
sigortalısı aleyhine ........................................................................................................
...../.....E.,......./........K. sayılı dosyası ile açılan davadaki alacağımız
nedeniyle ................................................'ni tamamen,
sigortalısını ise ................................-TL. ya kadar ibra
ettiğimizi,.................................................................'den
başkaca alacağımız kalmadığını beyan ve tasdik ederim(iz).
İşbu ibranameye konulacak her türlü ibare ve
itirazı kayıt hükümsüz addolunacaktır.
TAZMİNATI ALAN
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder