SİGORTALILARIN EKSİK GÜN BİLDİRİM FORMU

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU …………………………………………….. SİGORTALILARIN EKSİK GÜN BİLDİRİM FORMU

BELGENİN Ait Olduğu Yıl Ay Sayfa No    -

İŞVEREN NUMARASI                                       (Gerçek Kişi için T.C. Kimlik No / Tüzel Kişiler  için Vergi Kimlik No) İşverenin, Alt İşverenin veya geçici iş ilişkisi kurulan işverenin Adı Soyadı / Unvanı

İŞYERİ SİCİL NUMARASI M İşkolu Kodu Ünite Kodu İşyeri Sıra Numarası İl Kodu İlçe      Kodu   Kont.No Alt İşv. Kodu Yeni Eski

İŞYERİNİN      ADRESİ:	Bağımsız Türü:……….		Bağımlı Türü:……………….
	Bağımsız/Bağımlı Meydan:………………….		Bulvar:………………		Cadde:………………
	Sokak:…….	Küme Adı:...	Dış Kapı No:…...	İç Kapı No:…..	Posta Kodu:……….
	Mahalle:……….	Köy:……….	Bucak:……….	İlçe:…………	İl:………………….

Sıra No	SİGORTALININ					Değerlendirme Sonucu
	Sosyal Güv. No (T.C.Kimlik No)	Adı-Soyadı	Prime Esas Günlük Kazancı	Eksik Bildirilen Gün Sayısı	Eksik Bildirilme Nedeni
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
SAYFA TOPLAMI

BEYAN VE TAAHHÜTLER
……… sayfadan ibaret bu belgede yazılı bilgilerin işyeri defter ve kayıtlarına uygun olduğunu beyan ve kabul ederiz. …… / …… / ……….
İŞVERENİN- ALT İŞVERENİN-GEÇİCİ İŞ İLİŞKİSİ KURULAN İŞVERENİN ADI-SOYADI MÜHÜR veya KAŞESİ		SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİR ADI-SOYADI MÜHÜR veya KAŞESİ

BELGENİN ÜNİTE KAYIT İŞLEMLERİ
..….. sayfadan ibaret, iki nüsha düzenlenmiş olan bu formun birinci nüshası, …………..……………….…………. ………………………… Müdürlüğünce …… adet eki ile …….. / …... / ……… tarihinde elden teslim alınmıştır / posta ile gönderilmiştir. İkinci nüshası, Ünitece, giriş tarih ve sayısı verildikten sonra, alındı belgesi yerine geçmek üzere işverene / alt işverene iade edilmiştir.
Belgenin Alındığı	Tarih       : …….. / …….. /………… Sayı         :	Teslim Alanın	Adı ve Soyadı           : …………………………………….. Görevi                      : …………………………………….. İmzası                      :

AÇIKLAMALAR

5510 sayılı Kanunun 86 ncı maddesinin 4 üncü ve 5 inci fıkralarında yapılan düzenlemelere göre, aylık prim ve hizmet belgesi ile birlikte ay içinde (30) günden az çalışan veya eksik ücret ödenen sigortalıların aşağıdaki belgelerden durumlarına uygun olan/olanlar;

1) İstirahatlı olduğunu gösteren resmi kuruluşlara ait sağlık tesisleri veya işyeri hekimlerince düzenlenmiş hekim raporu,

2) Ücretsiz izinli olduğunu kanıtlayan izin belgesi,

3) Disiplin cezası uygulaması, gözaltına alınması, tutukluluk haline ilişkin belgeler,

4) Kısmi süreli çalışmalara ait yazılı iş sözleşmesi,

5) En az işveren tarafından imzalanmış puantaj kayıtları,

6) Grev, lokavt, genel hayatı etkileyen olaylar, doğal afetler nedeniyle işyerinde faaliyetin durdurulduğunu veya işe ara verildiğini gösteren ilgili resmi makamlardan alınan yazı örneği,

bu formun ekinde ilgili üniteye verilir veya acele posta servisi (APS), iadeli taahhütlü ya da taahhütlü olarak gönderilir.

Yasal süresi dışında verilen söz konusu belgelerden geriye yönelik olarak her zaman düzenlenebilir nitelikte olanlar işleme konulmaz.

Yukarıda sayılan durumların dışındaki (30) günden az çalışılan sürelere ait geçerli belgeleri belirlemeye Kurum yetkilidir.