Pasaport dilekçesi

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞAKANLIĞI

İnsan Kaynakları Daire Başkanlığına

Yeşil Pasaport yenileceğimden/çıkaracağımdan bahsi geçen işlem ile T.C Emniyet Genel Müdürlüğü Pasaport Daire Başkanlığına verilmek üzere, kadro derecemi gösterir bir belgenin tarafıma verilmesini arz ederim.   

 …./…./20

     Adı -Soyad İmza

Kurum Sicil No:

Emekli Sicil No:

Adres               :

T.C.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

İnsan Kaynakları Daire Başkanlığı

Sayı        : B.13.2.SGK.0.                                                                                                               . . . ./. . . . /2011

Konu      : Hususi Pasaport

………………….  Emniyet Müdürlüğüne

                5682 Sayılı Pasaport Kanunu gereği aşağıda açık kimliği, görev unvanı ve kadro derecesi belirtilen personele, eş ve çocuklarına Hususi Pasaport verilmesini arz / rica ederim.

                                                                                                                                                            

Yetkili Amir ve

                                                                                                                                                                    İmzası

FOTOĞRAF (KENDİSİ)

FOTOĞRAF (EŞİ)

FOTOĞRAF (ÇOCUK)

FOTOĞRAF (ÇOCUK)

FOTOĞRAF (ÇOCUK)

FOTOĞRAF (ÇOCUK)

(FOTOĞRAFLAR KURUM TARAFINDAN MÜHÜRLENMEK SURETİYLE TASDİKLENECEKTİR)

 

NÜFUS HUVİYET KAYDI

	Kendisi	Eşi	Çocuk	Çocuk	Çocuk
Soyadı
Adı
Baba Adı
Ana Adı
Doğum Yeri
Doğum Tarihi
Medeni Hali

NÜFUSA KAYITLI OLDUĞU YER

İli
İlçesi
Mahalle / Köy
Cilt NO.
Aile Sıra No.
Sıra No.
Verildiği Yer
Veriliş Tarihi
Cüzdan No.
T.C KİMLİK NO

                                                                                                                    Formdaki bilgilerin doğruluğunu onaylarım

                                                                                                          . . .  / . . . / 2011

                                                             M Ü H Ü R

                                                                                                                                            

Personel Birimi

     Talep Sahibinin                                                                                                                     Yetkili Amir

  Adı, Soyadı, İmzası                                                                                                                                Adı, Soyadı, İmzası

    Kurum Sicili

ÇOCUKLAR İÇİN DOLDURULACAKTIR

ADI SOYADI	ANNEYE REFAKAT	BABAYA REFAKAT	AYRI PASAPOT ALACAK
1- 2- 3-

PASAPORT ALACAK PERSONELİN

Adı Soyadı
Görev Unvanı (Türkçe / İngilizce)
Kadro Derecesi
İkamet Adresi
Pasaport alacak kişilerin daha önce herhangi bir pasaport alıp almadığı, almışsa getirilmesi
Kız çocuğunun evli olup olmadığı, bir işte çalışıp çalışmadığı ve yanında yaşayıp yaşamadığı

EMNİYET MÜDÜRLÜĞÜNCE DOLDURULACAK KISIM

Müracaatı Alan Memur		Kayıt Memuru		Fiş Tetkik Memuru		Pasaport Yaz. Memur		Fotoğraf Yap. Memur		Damga ve Kaşeleri Basan
Dosya No. Veren	Fişini Tanzim Eden		Pasaportun Veriliş Tarihi		Pasaportun Seri Numarası	Süresi	Temdit Edilen Pasaportun Verildiği Yer ve Tarihi		GBT		TEM ŞUBESİ
Tahdit Kontrol Memuru			Kontrol Amiri			Şube Müdürü			İMZALAYAN
						Pasaportu Teslim Alanın Adı Soyadı    : Tarihi            : İmzası           : Adresi           :

GEREKLİ BELGELER    :

1-       Nüfus Cüzdanı aslı,

2-       Dört adet 4.5 X 6 cm ebadında cepheden yeni çekilmiş vesikalık fotoğraf (Temditler “süre uzatımı” için iki adet),

3-       Maliye Bakanlığınca her yıl belirlenen “ Pasaport cüzdan bedeli” (Temditler  “ süre uzatımı” için istenmez),

4-       Daha önce herhangi bir pasaport almışsa getirilmesi,

5-       Reşit olmayan çocuklar için kanuni mümesillerinin (ayrı pasaport alacaksa anne-baba, anne refakatinde olacaksa baba, baba refakatinde olacaksa annenin), noterden tasdikli muvafakatnamesi, (Müracaat sırasında pasaport vermeye yetkili makamlar huzurunda  da verilebilir)