Borçlanma Talep Dilekçesi (5510 SK 41 inci maddeye göre)

T.C SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Sigorta Primleri Genel Müdürlüğü

DİKKAT: Bu belgeyi arka sayfadaki açıklamaları okumadan doldurmayınız.

Evrak Kaydı (Tarih/Sayı)

BORÇLANMA TALEP DİLEKÇESİ

(5510 sayılı Kanunun 41 inci Maddesine Göre)

1. Adı ve Soyadı
2. Sosyal Güvenlik Sicil Numarası (T.C. Kimlik Numarası)
3. Mülga Kanunlara Göre Daha Önce Sicil Numarası Verilmiş ise	Kurum	SSK			BAĞ-KUR	EMEKLİ SANDIĞI
	Sicil Numarası
4. Borçlanma Miktarının Hesabında Seçilen Günlük Prime Esas Kazanç		Asgari         Azami         Diğer   (…………………. TL)
5.  BORÇLANMAK İSTENİLEN HİZMETİN / SÜRENİN NİTELİĞİ
Ücretsiz Doğum İzni Süresi			Doktora veya Tıpta Uzmanlık Öğreniminde Geçen Süre
Analık İzin Süresi			Avukatlık Stajında Geçen Süre
Doğumdan Sonra Geçen Süre			Tutuklulukta ve Gözaltında Geçen Süre
Er veya Erbaş Olarak Geçen Süre			Grev ve Lokavtta Geçen Süre
Yedek Subay Okulunda Geçen Süre			Fahri Asistanlıkta Geçen Süre
Personel Mevzuatına Göre Aylıksız İzinde Geçen Süre			Seçim Kanunları Gereğince Açıkta Geçen Süre
			Kısmi Süreli Çalışılan Aylara Ait  Süre
6. BORÇLANMAK İSTENİLEN SÜRE
Hizmetlerin / Sürelerin tamamı         …/…/……….. - …/…/………... tarihleri arasındaki süre         …...  Gün  …….  Ay ……..  Yıllık süre
7. BEYAN VE TAAHHÜTLER
T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU ……………….............................. …………………………………..          Yukarıda belirttiğim sürelerimi borçlanmak istiyorum.          Beyanlarımın doğruluğunu, gerçeğe aykırılığının tespiti halinde Kurumun bu yüzden uğrayacağı zararları istenildiğinde kanuni faizi ile birlikte derhal ödeyeceğimi, ayrıca Türk Ceza Kanununun 204 üncü maddesinin birinci fıkrasına göre hakkımda kovuşturma yapılacağını beyan, kabul ve taahhüt ediyorum.          Gereğini arz ederim.
EKLER: 1) 2) 3) 4)            Adres :				Adı Soyadı :             İmzası        :             Tarih          :

AÇIKLAMALAR

1-      Bu belge, 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamında sigortalı sayılanlar ile 2008 yılı Ekim ayı başından sonra ilk defa (c) bendi kapsamında sigortalı olarak çalışmaya başlayanların, Kanunun 41 inci maddesine göre yapılacak hizmet borçlanmaları için kullanılacaktır.

2-      Borçlanma miktarı, borçlanma talep sahibinin seçeceği günlük prime esas kazancın % 32’sinin borçlanılacak prim ödeme gün sayısı ile çarpımı kadar olacağından, belgenin (4) numaralı bölümünde, borçlanma miktarına esas günlük kazancın tespitinde dikkate alınması istenilen seçeneklerden birinin önündeki kutunun (X) ile işaretlenmesi gerekmektedir. “Diğer” seçeneğinin işaretlenmesi halinde ayrıca başvuru tarihindeki prime esas  günlük kazancın alt ve üst sınırları arasında olmak üzere borçlanmak istenilen miktar  yazılacaktır.

 

3-      (5) numaralı bölüme 5510 sayılı Kanunun 41 inci maddesine göre borçlanılmak istenilen hizmetin/sürenin niteliğine ait kutunun (X) ile işaretlenmesi gerekmektedir.

4-      (6) numaralı bölüme borçlanılmak istenilen sürenin tamamı veya iki tarih arası ya da gün, ay, yıl olarak  ne kadar süre borçlanılmak isteniyorsa uygun kutunun (X) ile işaretlenerek doldurulması  gerekmektedir.

5-      (7) numaralı bölüme Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a), (b) ve (c) bentlerine tabi sigortalılar ile bunların hak sahipleri, (c) bendi kapsamında çalışanlar için ise ayrıca son kez bu kapsamda görev yapmış oldukları/görev yaptıkları Kurumun açık adı yazılacaktır.  

6-      41 inci maddede sayılan sürelerini borçlanmak isteyenlerden;

a)      İlk defa 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci  fıkrasının (a) ve (b) bentlerine tabi çalışmaya başlayan sigortalılar ve hak sahipleri ile 2925 sayılı Kanun ile mülga 506, 1479 ve 2926 sayılı Kanunlara tabi olan sigortalılar ve hak sahipleri “Sosyal Güvenlik Kurumu İl Müdürlüklerine/Sosyal Güvenlik Merkezlerine”,

b)      5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamındaki sigortalılar veya hak sahipleri iş ve işlemleri sosyal güvenlik il müdürlüklerine/sosyal güvenlik merkezlerine devir tarihine kadar Sosyal Güvenlik Kurumu Sigorta Primleri Genel Müdürlüğü Sigortalı Hizmet Daire Başkanlığı Ehlibeyt Mah. Cevizlidere Cad. No: 20 Balgat / ANKARA adresine

başvuruda bulunacaklardır. Bu nedenle, belgenin (7) numaralı bölümünün altında yer alan “T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU”  başlığı altındaki bölüme başvuru yapılacak birimin adı ve adresi yazılacaktır.

7-      Borçlanma Talep Dilekçesi ve eki belgelerin eksiksiz ve usulüne göre düzenlenmiş şekilde verilmesi gerekmektedir.