Borçlanma Talep Dileçesi (5510 SK 46 ncı ve geçici 4 üncü maddeye göre)

T.C SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü

DİKKAT: Bu Belgeyi arka sayfadaki açıklamaları okumadan doldurmayınız.

Evrak Kaydı (Tarih/Sayı)

BORÇLANMA TALEP DİLEKÇESİ

(5510 sayılı Kanunun 46 ncı ve Geçici 4 üncü Maddesine Göre)

1. Adı ve  Soyadı
2. Sosyal Güvenlik Sicil Numarası     (T.C. Kimlik Numarası)
3. Emeklilik Sicil Numarası
4. İŞYERİ  (KURUM) BİLGİLERİ
İşyerinin (Kurumun) Adı
Görev Yapılan Birim
Kurum Sicil Numarası
5.BORÇLANMAK İSTENİLEN HİZMETİN / SÜRENİN  NİTELİĞİ
Fakülte ve Yüksek Okullarda Geçen Sivil Öğrencilik Süresi
Polis Akademisinde Geçen Süresi
Fakülte ve Yüksek Okullarda Emniyet Genel Müdürlüğü Hesabına 15/10/2008 Tarihinden Önce Geçen Öğrencilik           Süresi
T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SOSYAL SİGORTALAR GENEL MÜDÜRLÜĞÜ SİGORTALI TESCİL VE HİZMET DAİRE BAŞKANLIĞI          Yukarıda belirttiğim sürelerimi  borçlanmak istiyorum.          Beyanlarımın doğruluğunu, gerçeğe aykırılığının tespiti halinde, Kurumun bu yüzden uğrayacağı zararları istenildiğinde yasal faizi ile birlikte derhal ödeyeceğimi, ayrıca Türk Ceza Kanununun 204 üncü maddesinin birinci fıkrasına göre hakkımda kovuşturma yapılacağını beyan, kabul ve taahhüt ediyorum.          Gereğini arz ederim.
TALEP SAHİBİNİN (SİGORTALI VEYA HAK SAHİBİ)
Adres :			Adı soyadı : İmzası        : Tarih           :

EKLER:

EK:1)     Mezun olduğu okuldan alınacak okula kayıt ve mezuniyet tarihlerini  ve varsa hazırlık sınıfı ve devre

kaybı sürelerini gösterir belge

      2)      Hizmet Belgesi

   

               

AÇIKLAMALAR

1-       Bu belge, yalnızca 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamında olan sigortalıların; Kanunun 46 ncı maddesi ile geçici 4 üncü maddesinin onuncu fıkrasına göre yapılacak hizmet borçlanmaları için kullanılacaktır.

2-  (4) numaralı bölüme sigortalının;

  a) Görev yaptığı kurumun tam adı, (Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, Karayolları Genel Müdürlüğü,  Gelir İdaresi Başkanlığı....vb. )

     b) Görev yaptığı birimin tam adı, (Karayolları 4. Bölge Müdürlüğü, İl Milli Eğitim Müdürlüğü, Mehmet Akif Ersoy İlköğretim Okulu.....vb.) yazılır.

3-       (5) numaralı bölümde borçlanılmak istenilen hizmetin/sürenin niteliğine ait kutunun (X) ile işaretlenmesi gerekmektedir.

4-       Borçlanma yapmak isteyenler, 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamındaki sigortalılar “SGK Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü Sigortalı Tescil ve Hizmet Daire Başkanlığı Milli Müdafaa Caddesi No:24 Bakanlıklar – ANKARA” adresine başvuruda bulunacaklardır.

5-       Borçlanma Talep Dilekçesi ve eki belgelerin eksiksiz ve usulüne göre düzenlenmiş şekilde verilmesi  gerekmektedir.