Çalışma Beyan Taahhüt Beyanı

T.C.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

Kamu Görevlileri Emeklilik Daire Başkanlığına

ANKARA

Emeklilikle ilgili görevimden ………………...... tarihinde ayrıldıktan sonra bugüne kadar

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentlerine ve mülga 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanununun geçici 20. maddesinde belirtilen Sandıkların birine tabi herhangi bir işte çalışmadığını ve halen bu gibi görevlerde bulunmadığımı,

            Aksi sabit olduğu takdirde doğacak sorumluluğu kabul ettiğimi beyan ederim.

Tarih :

İmza :

Ad - Soyad:

Emekli Sicil No            :

Adres                          :