Konu: Sevk Talebi.
SOSYAL
GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
SOSYAL
GÜVENLİK MERKEZİNE
………………..
Kurumunuzda
………………….sigorta sicil/Bağ-no ………………….tahsis numaralı müteveffa……………………..dolayı aylık talebinde
bulunacağım. Çalışma gücümü en az % 60 oranında kaybedip kaybetmediğimin tespiti
için ikametgahıma yakın bir hastaneye sevk işleminin yapılmasını saygılarımla
arz ederim.
Tarih
Adı
Soyadı/İmza
Sigortalının
T.C. Kimlik No :
Hak Sahibinin
T.C. Kimlik No :
Adresi :
Tel :
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder