Sigortalı İçin Malullük Sevk Talebi

                                                                                                                                            

Konu:  Sağlık Kuruluşuna Sevk Talebi

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

                                         SOSYAL GÜVENLİK MERKEZİNE

                                                        ……………..

            Kurumunuzda  …………………………..sigorta sicil /Bağ-no  ile kayıtlıyım. Halen çalışıyorum/çalışmıyorum.

 Aşağıda belirtiğim durumun tespiti için, ikametgahıma yakın bir hastaneye sevk işleminin yapılmasını saygılarımla arz ederim.

                                                                                                         

                                                                                   

                                                                                  

                Tarih                

Adı ve Soyadı  / İmza

Sigortalının

T.C. Kimlik No                  :

En son sigortalılık hali       :

Adresi                                :

Tel                                     :

( ) İş kazası veya meslek hastalığı sonucu sürekli iş göremez duruma girdiğimi, (5510/19 mad.)

(  )   Çalışma gücümü en az % 60 oranında kaybettiğimi, (5510/25 mad.)

(  )  Çalışma gücü kaybımın tespit edilmesini, (4/b sigortalıları için 5510/28-5.fıkra)

(  )  55 yaşını doldurdum. Erken yaşlandığımı, (5510/28-7. fıkra)

( ) Başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede malul çocuğum bulunduğunu, (5510/28-8. fıkra)