Kimlik Araştırma Belgesi

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü Kamu Görevlileri Emeklilik Daire Başkanlığı   KİMLİK ARAŞTIRMA BELGESİ

EMEKLİ VEYA ÖLENİN

Adı Soyadı

T.C.Kimlik No.

Son Çalıştığı Kurum

Ölüm Tarihi

Emeklilik Sicil No.

E Ş İ N İ N

Adı Soyadı

Emekli, dul ve yetim aylığı alıyorsa Kurumu, Sicil No.

Çalışıyorsa Kurumu

Ev Adresi

Ç O C U K L A R I N I N

Adı Soyadı

Cinsiyeti

Doğum Tarihi

Öğr. Olup olm.

Medeni durumu

Çalışıyorsa Kurumu

Emekli Dul-Yetim Aylığı Alıyorsa Kur.ve Sicil No.

Malûl Ol.Olm. E (      ) H (     )

Ev adresi

A N N E S İ N İ N

Adı Soyadı

Emekli, dul ve yetim aylığı alıyorsa Kurumu, Sicil No.

Çalışıyorsa Kurumu

Ev Adresi

B A B A S I N I N

Adı Soyadı

Emekli, dul ve yetim aylığı alıyorsa Kurumu, Sicil No.

Çalışıyorsa Kurumu

Ev Adresi

DİKKAT: Bildirimde bulunan kişilerden aylık bağlanmış olanların emeklilikle ilgili göreve girmeleri, evlenmeleri,                      öğrenci iseler öğrenciliklerinin sona ermesi halinde bu durumlarının kesinleştiği tarihten itibaren en geç bir ay içinde Kurumumuza (Mithatpaşa cad. No:7 Sıhhiye/Ankara) bildirmeleri zorunludur.

Yukarıda bulunan bölümlerin çizgi çekilmeden, boşluk bırakılmadan yazı ile doldurulması zorunludur.

BEYANDA BULUNANIN

Adı       :                                                                ...../..../ 20...                                                                                                             Soyadı  :                                                                   İMZA

KİMLİK ARAŞTIRMA BELGESİNİN KULLANIMINA İLİŞKİN AÇIKLAMALAR:

Bu form Kamu Görevlileri Emeklilik Daire Başkanlığı ödeme yapılacak olanların kimliklerini tespitinde kullanılır.

Anasının-Babasının

Ölü olan ana, baba için bu bölümlerde ölü oldukları yazı ile belirtilecektir.

Soyadı, Adı

Bu bölümler doldurulurken, varsa değiştirilmiş soyadları ve adlar da yazılır.

Doğum Tarihi

Doğum tarihleri yazılırken, tashihler varsa yazılır. Nüfus cüzdanında ay ve günü olanların ay ve günleri de belirtilir.

Emekli, Dul ve Yetim Aylığı Alıyorsa Kurumu

Bu sütuna; aile fertleri emekli, dul veya yetim aylığı alıyorsa, aldıkları kurumun adı ve işlem gördüğü dosya numarası yazılır. (Almıyor ise yazı ile almıyorum yazılacak)

Öğrenim Durumu

Evli olmayan çocuklardan, öğrenci olanların devam ettikleri okulun derecesi yazılır, erkek öğrencilerden 18-25 yaş arasında olanların öğrenim belgesi eklenecektir.

Çalışıyorsa Kurumu

(Çalışıyor ise hangi sosyal güvenlik kurumuna (SSK, Emekli Sandığı, Bağkur v.b.) tabi çalıştığını ve işyerinin isminin yazılması)

Sorumluluk

Bu beyanname gerçeğe uygun olarak doldurulacak ve sorulara doğru cevap verilecektir.

Aksi sabit olursa haksız olarak alınan aylık ve diğer ödemeler masrafları ile birlikte ilgililerden tahsil edilecek ve haklarında 5434 Sayılı Kanunun 128. Maddesi gereğince işlem yapılacaktır.

NOT : Bütün sütunlara yazı ile cevap verilmesi gerekmektedir. (Alanların çizgi ile geçilmemesi ya da boş bırakılmaması gerekmektedir.)