 |
T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU
SİGORTALI
İŞTEN AYRILIŞ BİLDİRGESİ
(4/1-c kapsamındaki
sigortalı için)
|
|
|||||||||||||||||||||||
A- SİGORTALININ KİMLİK/ADRES BİLGİLERİ |
|||||||||||||||||||||||||
Sosyal Güvenlik Sicil No
(T.C. Kimlik
No)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. |
NUFUSA KAYITLI OLDUĞU YER
|
||||||||||||
|
1.
|
Adı |
|
İl |
|
|
|
İlçe |
||||||||||||||||||
|
2.
|
Soyadı |
|
İlçe |
|
|
|
Mahalle / Köy |
||||||||||||||||||
|
3.
|
İlk Soyadı |
|
Mahalle |
|
|
|
Cilt No |
||||||||||||||||||
|
4.
|
Baba Adı |
|
Cilt No |
|
|
|
Aile Sıra No (Hane-Kütük) |
||||||||||||||||||
|
5.
|
Ana Adı
|
|
Aile Sıra No (Hane-Kütük) |
|
|
|
Birey Sıra No |
||||||||||||||||||
|
6.
|
Doğum Yeri
|
|
Birey Sıra No |
|
|||||||||||||||||||||
|
7.
|
Doğum Tarihi
|
|
12.
|
Yabancı Uyruklu İse Ülke Adı
|
|
||||||||||||||||||||
|
8.
|
Cinsiyeti |
Erkek : Kadın :
|
13.
|
Emeklilik Sicil Numarası
|
|
||||||||||||||||||||
|
9.
|
Medeni Hali |
Evli :
Bekar
:
|
14.
|
Kurum Sicil Numarası
|
|
||||||||||||||||||||
|
15.
|
İkametgah adresi :
Bulvar…………………… Cadde: …………………………Sokak:……………… Dış Kapı No:…………………İç Kapı No:…………………….
Posta Kodu : ………………………
Mahalle/Köy………………...…. İlçe:………………………… İl:……………………….....
|
||||||||||||||||||||||||
|
16.
|
İşe Giriş Tarih |
………./………../………..……..
|
Görevden Ayrılış Tarihi
|
………../………../…………….....
|
|||||||||||||||||||||
|
17.
|
Görevden Ayrılma Nedeni
|
  |
|||||||||||||||||||||||
-
|
B- 5434 S.K.GÖRE
SİGORTALILIKLARI DEVAM EDEN ÇALIŞANLAR
|
||||||
|
HİZMET SÜRESİ
|
EMEKLİLİK KESENEĞİNE ESAS AYLIK UNSURLARI
|
TUTAR
|
||||
|
Yıl
|
Ay
|
Gün |
Derece / Kademe
|
|
|
|
|
Ek Gösterge (Varsa)
|
|
|
||||
|
|
|
|
Taban
Aylık Tutarı
|
|
||
|
Kıdem
Aylığı (Yıl-Gösterge)
|
|
|
|
|||
|
5434
S.K.Nun Mülga Ek 70.Maddesi Uyarınca Tespit Edilen Emeklilik Tazminat Tutarı
|
|
|||||
|
Toplam
Tutar
|
|
|||||
|
C - 5510 S.K. GÖRE İLK DEFA (4/c) KAPSAMINA
ALINAN SİGORTALILAR
|
||||||
|
HİZMET SÜRESİ
|
PRİME ESAS KAZANÇ UNSURLARI
|
TUTAR
|
||||
|
Yıl
|
Ay
|
Gün |
Derece / Kademe
|
|
|
|
|
Ek Gösterge (Varsa)
|
|
|
||||
|
|
|
|
Taban
Aylık Tutarı
|
|
||
|
Kıdem
Aylığı (Yıl-Gösterge)
|
|
|
|
|||
|
Makam
Temsil Görev Tazminatı Toplamı
|
|
|
||||
|
Diğer
Tazminatlar
|
|
|||||
|
Toplam
Tutar
|
|
|||||
D - İŞYERİ BİLGİLERİ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
AÇIKLAMALAR
1.
Bu belge, kamu idarelerinde 5510 sayılı Kanunun (4/c) bendi kapsamında çalışan sigortalıların Kanunun 9 uncu maddesine göre görevlerinden
ayrılışlarının bildirilmesi amacıyla kullanılır.
2.
Sigortalı işten ayrılış bildirgesi
Kuruma internet, elektronik veya benzeri ortamda verilir.
3.
Bu belge;
a.
Ölüm veya aylık bağlanmasını gerektiren hallerde görev aylıklarının
kesildiği tarihi, 8/6/1949 tarihli ve 5434 sayılı Kanunun 40 ıncı maddesinde
belirtilen yaş hadleri ile sıhhi izin sürelerinin doldurulması halinde ise bu
süre ve hadlerin doldurulduğu tarihleri takip eden aybaşından, diğer hallerde ise görevden ayrıldıkları tarihten itibaren
on gün içerisinde,
b.
Kanunun 6 ncı maddesinin birinci fıkrasının (l)
bendi kapsamında sigortalı çalışanlar için görevlerinden ayrıldıkları tarihten
itibaren 3 ay içerisinde,
Kuruma verilmek zorundadır.
4.
“SOSYAL GÜVENLİK SİCİL NUMARASI” hanesine, T.C kimlik numarası, yabancı
uyruklular için ise Nüfus ve Vatandaşlık İşleri Genel Müdürlüğünce verilen
kimlik numarası yazılır.
5.
“A-SİGORTALININ ADRES/KİMLİK BİLGİLERİ” bölümünün bütün haneleri,
nüfus cüzdanına ve sigortalı tarafından işverene ibraz edilen diğer resmi
belgelere göre tam, doğru ve okunaklı olarak doldurulur.
6.
13 numaralı alana 5434 sayılı Kanun gereğince Emekli Sandığı sicil
numarası yazılır.
7.
14 numaralı alana ilgili kurumca
verilen kurum sicil numarası yazılır.
8.
16 numaralı alan sigortalının işe başladığı ve ayrıldığı tarihler
yazılır.
9.
17 numaralı alana aşağıda kod numaraları belirtilen nedenlere göre sigortalının
görevden ayrılma nedeni yazılır.
|
Görevden Ayrılma Sebepleri
|
|||||
|
1
|
Emeklilik
|
6
|
Askerlik
nedeniyle ücretsiz izin
|
11
|
Terhis
olma (Yd subay)
|
|
2
|
Ölüm
|
7
|
Başka
bir kurumdan geçici görevlendirme
|
12
|
Sözleşme
feshi
|
|
3
|
İstifa
|
8
|
Re’sen
emeklilik
|
13
|
Firar
|
|
4
|
Nakil
|
9
|
Ücretsiz
izin
|
14
|
Görev
süresinin sona ermesi
|
|
5
|
Göreve
son verme
|
10
|
Müstafi
sayılma
|
|
|
10.
“B- 5434 S.K.GÖRE SİGORTALILIKLARI DEVAM EDEN ÇALIŞANLAR” bölümü 5434 sayılı Kanun hükümlerine göre
doldurulur.
11.
“C-5510 S.K. GÖRE İLK DEFA (4/c) KAPSAMINA ALINAN SİGORTALILAR” alanı, 5510 sayılı Kanunun 80 inci maddesinin
üçüncü fıkrasına göre doldurulur.
12.
“D - İŞYERİ BİLGİLERİ” bölümüne sigortalının;
a. Görev
yaptığı kurumun tam adı, (Çalışma ve
Sosyal Güvenlik Bakanlığı, Karayolları Genel Müdürlüğü, Gelir İdaresi Başkanlığı....vb. )
b. Görev yaptığı
birimin tam adı, (Karayolları 4. Bölge Müdürlüğü, İl Milli Eğitim Müdürlüğü,
Mehmet Akif Ersoy İlköğretim Okulu.....vb.)
c. ÇSGB iş koluna
2821 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesine belirlenen iş kolu ve çalışma Bölge
Müdürlüğünce belirlenen dosya numarası yazılır.
Kurumca işyerine verilen sicil numarası
eksiksiz yazılır ve işveren tarafından imzalanır.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder