SOSYAL
GÜVENLİK KURUMU
BAŞKANLIĞI
…………………………………………..
SAĞLIK BELGESİ
(Genel Sağlık Sigortalısının
Bakmakla Yükümlü Olduğu Yabancı Uyruklu Kimseler Ait)
Belgenin
Düzenlendiği Tarih : ……/…../…….
Belgenin
Son Geçerlilik Tarihi : .. .…/…../…….
|
A-GENEL SAĞLIK
SİGORTALISININ
|
|||
|
1
|
T.C. Kimlik No
|
|
İkametgah Adresi
:……………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
Posta Kodu
:………………..
Ev Tel: …………………Cep Tel:……………..
|
|
2
|
Sigorta Sicil No
|
|
|
|
3
|
G.S.S.Tescil Durumu
|
60(a),(b),(c),(c1 ve c2 hariç),(d),(e),(f),(g)
|
|
|
4
|
Adı ve Soyadı
|
|
|
|
5
|
Baba Adı
|
|
|
|
6
|
Cinsiyeti
|
  Erkek : Kadın
: |
|
|
7
|
Uyruğu(Yabancı İse Ülke A Ülke adı)
|
 T.C. : Ülke Adı : ……………. |
|
|
8
|
Doğum Tarihi/ Doğum YeriYe Yeri
|
……./……./……. ……………..
|
|
|
9
|
İşe Giriş Tarihi
|
……./……./…….
|
|
|
10
|
G.S.S.Tescil Tarihi
|
……./……./…….
|
|
|
B-BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLDUĞU KİMSELERİN
|
|||
|
11
|
Genel Sağlık
Sigortalısına Yakınlığı
|
Eş
: Çocuk : Ana :
Baba: a |
Oturma
Adresi:…………………………………. .………………………………………………….
…………………………………………………..
Posta Kodu :……………………
Ev Tel: …………………Cep
Tel:……………..
|
|
12
|
Vatandaşlık No :
|
|
|
|
13
|
Adı Soyadı
|
|
|
|
14
|
Cinsiyeti
|
Erkek : Kadın
: |
|
|
15
|
Uyruğu(Yabancı İse Ülke
Adı)
|
T.C. : Ülke Adı : ……………… |
|
|
16
|
Doğum Yeri/Doğum Tarihi
|
……./……./……. ……………..
|
|
|
Sağlık Belgesi aldığım bakmakla
yükümlü olduğum kişinin önceden mevcut kronik hastalığının olmadığını, beyanlarımın
doğruluğunu, gerçeğe aykırılığının tespiti halinde tarafıma yersiz yapılan
ödemeleri, Kurumun talebi üzerine 5510 sayılı Kanunun 96 ncı maddesine göre
geri ödeyeceğimi, ayrıca hakkımda Türk Ceza Kanunun 204 ncü maddesi birinci
fıkrasına göre kovuşturma yapılacağını,
Kabul, beyan ve taahhüt ederim.
Tarih : …/…./…..
Genel Sağlık Sigortalısının
Adı-Soyadı
İmza
|
Tarih : …/…./…..
Adı-Soyadı/Unvanı
İmza
(Mühür)
|
.
|
AÇIKLAMALAR
1) Bu belge, Sosyal İl/Merkez Müdürlüklerimizce
sigortalıların Türkiye’de kimlik numarası alamayan bakmakla yükümlü oldukları
yabancı uyruklu sözleşmeli sözleşmesiz ülke vatandaşları için düzenlenir.
2) Bu belge, ikamet tezkeresinde belirtilen altı aydan
az süreler için doldurulur. Üzerinde yazılı süre kadar geçerlidir. Süre
bitiminde bu belge Üniteye iade edilir. Belgenin aslı sağlık hizmet
sunucularına verilmez.
3) Bu belge, kimlik numarası verilinceye kadar
geçerlidir. Kimlik numarası alındıktan sonra Sosyal Güvenlik İl/Merkez
Müdürlüklerine müracaat edilmesi gerekir.
4) Bu belgenin bir nüshası Kurumca dosyasına takılır
Kurum yetkilisinin imza-kaşesi bulunmayan belge geçersizdir.
5) Bu belgeyle sağlık hizmet sunucuları tarafından
muayene ve tedavi sağlanır. Ortez-protez iyileştirme araçları sağlık
kurumunca belgenin arkasına yazılır.
6) Sağlık hizmeti sunucuları verdiği sağlık hizmetinin
karşılığını bu belge ekinde manuel olarak Kuruma fatura eder.
7) Bu belge 5510 sayılı Kanuna göre sağlık yardımından
yararlananlar tarafından kullanılır. Başkası tarafından kullanılması veya
kullandırılması halinde haksız olarak Kurumca yapılan giderler neden
olanlardan tahsil edilir. Ayrıca TÜRK CEZA KANUNU hükümlerine göre hakkında
işlem yapılır.
8)
Bu form sadece geçici
vatandaşlık numarası alamayanlarca ilk altı(6) ay için kullanılır
BİR ÖNCEKİ SAĞLIK BELGESİNDEN AKTARILACAK BİLGİLER
(Kullanılacak Ortez-Protezler ve Tıbbi Malzemeler)
|
|
|
Tarih
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Açıklama:Sağlık Uygulama
Tebliğ hükümlerine göre temin edilen ortez, protez ve tıbbi malzemelerin
takibi
manuel olarak sigortalının
şahsi dosyasına konulan takip kartı ile yapılır.
|
|
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder