Tahsis Talep ve Beyan Taahhüt Belgesi

		T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU TAHSİS TALEP VE BEYAN TAAHHÜT BELGESİ			DİKKAT: Bu belgeyi arka sayfadaki açıklamaları okumadan doldurmayınız		Kurum Evrak Kaydı (tarih/sayı)
				SİGORTALI		HAK SAHİBİ
1- TC KİMLİK NUMARASI
2- AD I VE SOYADI
3- SİGORTA SİCİL NUMARASI/ BAĞ-KUR NUMARASI/  TAHSİS NUMARASI
4- TAHSİS TALEP ÇEŞİDİ
5-ÖLÜM TARİHİ
6- ÖDEMELERİN YAPILACAĞI  BANKA VEYA PTT ŞUBESİ
7- SİGORTALIYA YAKINLIĞI
8- ÖLÜM/TAHSİS TALEP TARİHİNDE BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLDUĞU KİŞİLER VAR MI ?
9- BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLDUĞU KİŞİLER İÇİN SAĞLIK YARDIMI TALEBİ VAR MI ?
10- ÖLÜM VEYA MALUL KALMASINDA ÜÇÜNCÜ KİŞİLERİN KASTI      VAR MI ?
11-  HER TÜRLÜ KAZANÇ VE İRATTAN ELDE EDİLEN GELİRİ ASGARİ ÜCRETİN NET TUTARINDAN AZ  MI ?  (ANA VE BABALAR İÇİN)
HİZMET/ GELİR VE AYLIK DURUMU
12-	SİGORTA SİCİL NUMARASI
	HİZMET SÜRELERİ VE GEÇTİĞİ İLLER
SSK	İSTEĞE BAĞLI
4/1-(a)	TOPLULUK
	BORÇLANMA
	AYLIK ALIYORSA ÇEŞİDİ			 KENDİNDEN        EŞİNDEN                          ANA-BABADAN  ÇOCUKTAN		 KENDİNDEN        EŞİNDEN                          ANA-BABADAN   ÇOCUKTAN
13-	BAĞ-KUR  NUMARASI
	HİZMET SÜRELERİ VE GEÇTİĞİ İLLER
BAĞ-KUR	İSTEĞE BAĞLI
4/1-(b)	TOPLULUK
	BORÇLANMA
	TİCARİ/TARIM FAALİYETİNE DEVAM EDECEK Mİ?
	AYLIK ALIYORSA ÇEŞİDİ			 KENDİNDEN        EŞİNDEN                          ANA-BABADAN  ÇOCUKTAN		 KENDİNDEN        EŞİNDEN                          ANA-BABADAN   ÇOCUKTAN
14-	EMEKLİ SİCİL NO
T.C.EMEKLİ	HİZMET SÜRESİ
SANDIĞI	AYLIK ALIYORSA ÇEŞİDİ			 KENDİNDEN        EŞİNDEN                          ANA-BABADAN  ÇOCUKTAN		 KENDİNDEN        EŞİNDEN                          ANA-BABADAN   ÇOCUKTAN
4/1-(c)
	TAHSİS NUMARASI
15-	SANDIK /VAKIF ADI
	SİCİL NUMARASI
DİĞER SANDIKLAR	HİZMET SÜRESİ
(506/G.M.20)	AYLIK ALIYORSA ÇEŞİDİ			 KENDİNDEN        EŞİNDEN                          ANA-BABADAN  ÇOCUKTAN		 KENDİNDEN        EŞİNDEN                          ANA-BABADAN   ÇOCUKTAN
	TAHSİS NUMARASI
16-	ÜLKE ADI
YABANCI  ÜLKELERDE   GEÇEN HİZMETLER	HİZMET SÜRESİ
	AYLIK ALIYORSA ÇEŞİDİ			 KENDİ  EŞİNDEN   ANA-BABADAN		 KENDİ   EŞİNDEN    ANA-BABADAN
	AYLIK KURUM ARACILIĞI İLE Mİ ÖDENİYOR ?  E/ H
	TAHSİS NUMARASI
Yukarıdaki beyanların doğruluğunu, beyanlarımda herhangi bir değişiklik olması halinde durumu derhal yazılı olarak Kuruma bildireceğimi, gerçeğe aykırı beyanda bulunmam veya gelir aylık bağlandıktan sonra durumumda bunların kesilmesini gerektiren değişikleri derhal Kuruma bildirmediğim taktirde tarafıma yersiz olarak yapılacak her türlü ödemeyi istenildiğinde yasal faizi ile birlikte geri ödeyeceğimi, ayrıca hakkımda Türk Ceza Kanununun 204 üncü maddenin birinci fıkrası gereğince kovuşturma yapılacağını beyan ve taahhüt ederim.        Gereğini arz ederim. ……../……../………..
CEP TELEFONU:			SİGORTALI VEYA HAK SAHİBİNİN
E-POSTA ADRESİ:			ADRESİ		ADI SOYADI VE İMZASI
EKLER:
1-
2-
3-

                                                                                                                                                                                                          Ek-2

A Ç I K L A M A L A R

1-      Bu belge, sigortalı ile ölen sigortalıların 18 yaşından büyük hak sahiplerine (eş, çocuk, ana ve baba) 5510 sayılı Kanuna göre bağlanacak olan gelir ve aylıklarla, yapılacak olan toptan ödeme, evlenme yardımı ve cenaze masrafı karşılığının Kurumdan talep edilmesi amacıyla kullanılır. Ayrıca, bunların kesilen ya da durdurulan gelir ve aylıklarının yeniden bağlanması ile gerektiği hallerde Kurumca istenebilir.

2-      Sigortalı tarafından yapılan tahsis taleplerinde; bu belgenin hak sahibine ait bilgiler ile 5, 7 numaralı alan hariç olmak üzere, “Sigortalı” başlıklı bölümündeki tüm alanlar cevaplandırılmalıdır. Sigortalılar sürekli iş göremezlik geliri, malullük aylığı, yaşlılık aylığı ve yaşlılık toptan ödemesinden hangisini tercih ettiğini bu bölümdeki “4” numaralı “Tahsis Talep Çeşidi” alanına yazmalıdır. Hak sahiplerinin yapacakları tahsis taleplerinde ise, sigortalıya ilişkin bölümde 1, 2, 3, 5, 8, 10, 12, 13, 14, 15 ve 16 numaralı alanlar ile “Hak sahibi” başlıklı bölümdeki alanların tümü cevaplandırılmalıdır. “11” numaralı alan sadece ölüm gelir/aylığı bağlanması için talepte bulunan ana veya babalar tarafından cevaplandırılacaktır. Hak sahipleri ölüm geliri, ölüm aylığı, ölüm toptan ödemesi, evlenme ve cenaze ödeneği karşılığından hangisini tercih ettiğini bu bölümdeki “4” numaralı “Tahsis Talep Çeşidi” alanına yazmalıdır.

3-      Bu belgenin düzenlendiği tarihten önce gerek sigortalıların gerekse hak sahiplerinin 01/10/2008 tarihinden sonra 5510 sayılı Kanuna, 01/10/2008 tarihinden önce mülga sosyal güvenlik kanunlarına tabi geçen çalışmaları, bu çalışmalara dayalı olarak veya eş, ana-.baba veya çocuklardan hak kazanılan gelir ve aylıkların türü ve tahsis numaraları 12, 13, 14, 15 ve 16  alanlara yazılmalıdır.

4-      Bu belgeye, gelir ve aylık bağlanması talebinde bulunan sigortalı ve hak sahibinin 15 yaşından küçük çocuklar hariç olmak üzere birer adet fotoğrafı eklenmesi zorunludur. Ayrıca;

- 18 yaşını doldurmayanlar hariç, lise ve dengi öğrenim görmesi halinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi halinde 25 yaşını doldurmayan erkek çocukların ilgili öğretim kurumundan alacakları öğrenci belgesi,

- Malul çocuklar için sağlık kurulu raporu,

           Kuruma verilmelidir. Toptan ödemeler ile evlenme ve cenaze ödeneği için fotoğraf ve sigortalı işten ayrılış bildirgesi eklenmez.

         5- 3201 sayılı Kanuna göre borçlanarak tahsis talebinde bulunanların “3201 Sayılı Kanuna Göre Aylık  Talebinde Bulunanlara Mahsus Beyan ve Taahhüt Belgesi”ni  de Kuruma vermesi gerekmektedir.

         6- Eşinden boşandığı halde, boşandığı eşiyle fiilen birlikte yaşadığı belirlenen eş ve çocukların, bağlanmış olan gelir ve aylıkları kesilir. Bu kişilere ödenmiş olan tutarlar, 5510 sayılı Kanunun 96 ncı madde hükümlerine göre geri alınır.

7- Kurum, bu belgedeki bildirimlerin doğruluğunu her zaman araştırabilir. Gerçeğe aykırı bildirimde bulunanlara veya durum değişikliklerini derhal Kuruma bildirmeyenlere yapılan yersiz ödemeler, yasal faizi ile birlikte geri alınır, ayrıca bunlar hakkında Türk Ceza Kanunu’nun  204 üncü maddesinin birinci fıkrası gereğince kovuşturma yapılmak üzere ilgili Cumhuriyet Savcılığı’na suç duyurusunda bulunulur.